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关于职工医保、居民医保入出院,补偿标准,转诊相关流程

2017-08-30
入出院流程:
        参保人员办理入院时,需携带医生开具的住院通知单,本人的医疗保险证、卡、身份证、交由住院处审批窗口进行审批,再办理入院手续,医疗保险卡由住院处负责保管(出院结算完毕后取回),医疗保险本放在病房,以备医保办核查。外伤病人(排除第三方责任),除带上述证件外,先到住院处审批窗口取外伤审批表,由床位医生填写后,到审批窗口审批,再到住院处办理。急诊病人可先办理住院手续,最迟三日内审批。享受生育保险的患者,应先到市医疗保险处(工伤生育科)审批,住院时须持生育保险介绍信到住院处医保审批窗口进行登记住院。出院时,参保人员持患者本人身份证及时到住院处办理结算手续,
        一、职工医保补偿标准:
        1、门诊特定项目补偿标准:参保人员发生的符合门诊特定项目用药、诊疗项目范围内的医疗费用,按照住院医疗保险待遇予以补助。 疾病范围:尿毒症患者透析;器官移植患者的抗排异治疗;恶性肿瘤患者的放、化疗、介入治疗; 门特人员只要按规定在定点医疗机构门诊刷卡可直接享受报销.
        2、门诊慢性病补偿标准:各类门诊慢性病报销时付起付线400元后再按比例报销,最高补助限额为:一年,一类门诊慢性病可报销2500元,二类门诊慢性病可报销2000元,三类门诊慢性病可报销1500元,门诊慢性病如因同一病种住院治疗的,不再享受门诊慢性病报销,下一年重新申请体检鉴定。门诊慢性病范围:(1)、一类门诊慢性病:慢性活动性肝炎;慢性肾功能不全(非透析治疗);再生障碍性贫血;系统性红斑狼疮。(2)、二类门诊慢性病:结核病(活动期);慢性肺源性心脏病;消化性溃疡;溃疡性结肠炎;类风湿关节炎;帕金森病。(3)、三类门诊慢性病:糖尿病;冠心病(心绞痛);高血压病(2期);脑梗塞;脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期;前列腺增生;强直性脊柱炎。
        3、住院补偿标准:(1)因病住院符合医保支付范围的,由医疗保险统筹基金支付,实行起付标准、个人分段自付部分医疗费和最高支付限额的管理办法。即;每次的住院费用先减去自费费用(医保目录外的医疗费用),再减掉起付线(首次起付线400元,退休人员280元,多次住院的起付线依次递减100元,最低不低于200元),然后按规定比例报销,每年报销费用至5万元以上进入大病医疗救助,大病医疗救助基金最高支付限额20万元。(2)分段报销比例:花费起付线以上至1万元按88%比例报销,1万至3万元按90%比例报销,3万元以上按92%比例报销。(3)住院发生的费用分为三类:甲类的医疗费用可按比例全部报销,乙类的医疗费用个人自付10%后再报销,丙类的医疗费用由个人承担。
        二、 居民医保补偿标准:
        1、门诊补偿标准:参保居民在医疗保险定点医疗机构门诊发生的医疗费用,统筹基金按50%比例予以报销,一个统筹年度最高报销金额500元。
门诊特定项目和门诊特定病种补偿标准:门诊特定范围。门诊特定项目为:恶性肿瘤放疗化疗、尿毒症透析、器官移植的抗排异治疗,门诊特定病种为:血友病、白血病、难治性肾病、系统性红斑狼疮、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血病种。门诊特定补偿标准(1)尿毒症透析及器官移植的抗排异治疗按照住院医疗费用统筹基金支付比例予以补助。(2)恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、难治性肾病、系统性红斑狼疮、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血等病种的医疗费用,一个统筹年度统筹基金最高补助限额为8000元。(3)医疗待遇、医疗起付线标准、最高支付限额与住院相同。   
住院补偿标准:(1)住院起付标准。一级定点医疗机构为200元,二级定点医疗机构为400元,市外住院起付标准为800元。2、住院报销比例。参保居民在一个统筹年度内住院医疗费用统筹基金最高支付限额为12万元 。参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,超出起付标准的部分由统筹基金分段按比例累进支付:
医疗费用段 定点医疗机构级别
一级 二级 三级
起付标准以上至1万元 75% 65% 60%
1万元至5万元 80% 70% 65%
5万元以上 85% 75% 70%
转诊流程:患者如确需转诊,先到住院处审批窗口拿取转诊表,由接诊医生填写,科室主任签字同意后到住院处审批窗口签字盖章,再到市医保处转诊。

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